헷갈리는 수술, 보험금은 왜 다르게 보나요?
분명히 병원에서 “수술”이라고 들었는데, 막상 보험금은 나오지 않았다는 이야기를 많이 들어보셨을 거예요. 실제로 고객님들께서 가장 헷갈려하시는 부분입니다.
“병원에서 말하는 수술”과 “보험 약관에서 인정하는 수술”은 엄연히 기준이 다르답니다.
보험회사는 약관을 바탕으로 수술의 정의를 엄격하게 구분해 보장 여부를 판단하기 때문에,
이름에 ‘~술’이 붙었다고 모두 보험금이 지급되는 것은 아닙니다.
보험약관이 말하는 수술이란?
보험회사가 인정하는 수술은 다음과 같이 정의됩니다.
“의사가 기구를 사용해 생체에 절단·적제 등의 조작을 가하는 행위”
즉, 단순 주사치료나 흡인·천자처럼 비교적 간단한 시술은 보험 약관상 수술로 인정되지 않으며,
따라서 보험금이 지급되지 않습니다.
✅보험 인정 수술: 절단, 절제, 이식
❌보험 제외: 흡인, 천자, 단순 주사
사례로 보는 실제 청구 거절
1. 관상동맥 조영술 (보험금 지급 여부: ❌)
관상동맥 조영술은 혈관이 막혔는지, 상태를 진단하기 위한 검사 목적의 시술이기 때문에 수술이 아닙니다. 따라서 보험금 지급이 어렵습니다.
■ 예외: 조영술 후 관상동맥 우회로 이식술을 함께 시행한 경우는 ✅보장 가능합니다.
2. 체외충격파 치료 (보험금 지급 여부: ❌)
체외충격파 치료는 기구를 몸 밖에서 사용해 통증을 유도하는 방식입니다.
실제로 절단이나 절제가 발생하지 않으므로 수술로 인정되지 않습니다.
■ 예외: 신장결석 체외충격파 쇄석술처럼 결석을 깨뜨리는 목적의 파쇄술은 ✅수술로 인정됩니다.
3. 놓치기 쉬운 기타 사례
● 아바스틴 주입술 (안구 주사): 보험금 지급 ❌ → 주사치료
● 무릎 주사치료: 보험금 지급 ❌ → 주사치료
● 줄기세포이식(카티스템이식): 보험금 지급 ✅ → 관절경하 연골 천공 후 이식 포함 시
한눈에 표로 보기
| 치료명 | 보험금 지급 여부 | 사유 |
|---|---|---|
| 관상동맥 조영술 | ❌ | 검사 목적 |
| 체외충격파 치료 | ❌ | 절단·절제 아님 |
| 신장결석 충격파술 | ✅ | 파쇄수술로 인정 |
| 아바스틴 주입 | ❌ | 주사(흡인/천자) |
| 줄기세포이식(무릎) | ✅ | 연골 천공 + 이식 포함 수술 |
수술비 청구는 이름만으로 판단하기 어렵습니다.
실제로 치료 목적과 방법을 꼼꼼히 확인해야 하며, 보험사마다
약관 해석이 조금씩 다르므로 꼭 전문가의 도움을 받으시길 권장드립니다.
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